医疗机构医保基金使用管理合规风险及案例（医院医保基金管理制度最新规定）真没想到

这期内容的话小编要讲的东西很少，避免大家走弯路上当受骗。

一、医保基金强监管的现状（一）政策医疗保障基金（以下简称“医保基金”）是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）等文件均对医保基金的监管提出了明确要求，特别是《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）明确提出“加大医保基金监管执法力度，切实落实各方监管责任，加强基金监管能力建设，综合运用多种监管方式，不断完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，

以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益”。

为贯彻落实党中央和国务院文件精神，近年来，国家医保局也通过开展常态化飞行检查、专项整治、大数据监管、强化社会监督等多种举措加大对医保基金使用的监管力度国家医保局于2023年3月出台部门规章《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（国家医保局令第6号），为规范医保基金飞行检查提供重要制度保障。

2023年4月、7月，国家医保局又分别印发了《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（医保发〔2023〕15号）、《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（医保发〔2023〕22号）两份文件，加强医保基金使用常态化监管，聚焦整治重点，严厉打击医保领域违法违规行为，保障医保基金安全规范使用，提高基金使用效率。

（二）医保基金监管成效根据2022年全国医疗保障事业发展统计公报，2022年全国医保系统共检查定点医药机构76.7万家，处理违法违规机构39.8万家，其中解除医保服务协议3189家，行政处罚12029家，移交司法机关657家；处理参保人员39253人，其中，暂停医保卡结算5489人，移交司法机关2025人。

2022年，共追回医保资金188.4亿元2022年，国家医保局组织飞行检查24组次，检查23个省份的定点医疗机构48家、医保经办机构23家，查出涉嫌违法违规资金9.8亿元在被检查医药机构中通过协议处理追回资金138.7亿元，其中拒付及追回资金116.0亿元，收取违约金18.9亿元，拒付或追回资金涉及定点医药机构14.2万家。

2023年9月22日上午，国家医保局举行2023年下半年例行新闻发布会国家医保局基金监管司副司长顾荣在答记者问时总结了医保基金监管取得的成绩：全国医保部门2023年上半年共检查定点医药机构39万家，处理违法违规机构16万家，追回医保相关资金63.4亿元，2018年以来累计追回835亿元。

二、医疗机构医保基金使用管理的合规风险可以说，正因为医保基金关系国计民生，国家对医保基金的监管态势未来将会持续加强因此，规范使用医保基金也应当是医疗机构特别重视的一项管理工作根据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，医疗机构医保基金使用与管理方面的。

合规风险主要体现为以下三个层面：（一）医保基金管理不到位或拒绝监督检查、提供虚假材料，具体而言，医疗机构的医保基金管理中存在以下情形：1、未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

2、未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；3、未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；4、未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

5、未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；6、除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；7、拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

（二）违规使用医保基金，具体而言是指存在以下情形：1、分解住院、挂床住院；2、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；3、重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；5、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；6、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7、造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

（三）骗取医保基金支出，具体而言指存在以下情形：1、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3、虚构医药服务项目；4、其他骗取医疗保障基金支出的行为；5以骗取医疗保障基金为目的，实施的违规使用医保基金的各类行为医保基金使用管理过程中发生以上合规风险的，医疗机构及相关责任人不仅会面临行政处罚，甚至可能会受到刑事追责，根据我国《刑法》及《国家医保局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》（医保发〔2021〕49号），骗取医保基金可能构成犯罪，各级医疗保障行政部门在医保基金监管执法过程中，发现医疗机构或医护人员存在骗取医保基金行为，涉嫌构成犯罪的，应依法向同级公安机关移送。

实务中也有大量此类案件

三、医疗机构违法违规使用医保基金典型案例为了更好地起到警示作用，督促医疗机构及有关人员严格遵守医保相关法律及规章制度，国家医疗保障局曝光台持续对有关违法违规使用医保基金及骗取医保基金的典型案例进行曝光，本文选取了几个相关案例。

案例1：河北省承德市中医院违规使用医保基金案2022年6月，河北省承德市医疗保障局在对全市定点医疗机构开展医保基金使用情况网格化检查时发现，承德市中医院涉嫌违规使用医保基金经查，该院在2020年1月至2021年12月期间存在超医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算、串换诊疗项目、重复检查等违规行为，涉及违规使用医保基金5115555.40元。

依据《承德市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该院退回违规使用的医保基金；2、约谈该院相关负责人，并责令该院限期整改目前，损失的医保基金5115555.40元已全部追回。

案例2：黑龙江省哈尔滨市宾县辅仁医院有限公司违法违规使用医保基金案2020年，黑龙江省哈尔滨市医疗保障局收到举报线索，反映黑龙江辅仁医院有限公司（现名：宾县辅仁医院有限公司）涉嫌欺诈骗取医保基金经查，该院存在收取床旁血糖同时收取末梢采血、串换项目收取频谱心电图等16项违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金4684083.92元（其中，认定欺诈骗取医保基金89584.60元）。

依据《中华人民共和国社会保险法》《宾县医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、解除该院医保定点医疗机构资格；2、责令该院退回违法违规使用的医保基金，对该院欺诈骗取医保基金89584.60元处

5倍行政罚款447923.00元宾县公安局对该院涉及刑事犯罪的相关人员已采取刑事强制措施目前，损失的医保基金4684083.92元已全部追回，行政罚款447923.00元已全部上缴案例3：江苏省南京市溧都医院骗取医保基金案。

2021年9月，江苏省南京市医保局经大数据筛查分析、现场检查并立案调查发现，南京溧都医院涉嫌于2020年4月至2021年8月期间，以伪造病患住院、虚构医药服务项目等手段骗取医保基金随后，南京市医保局及时将该线索移送至公安部门。

2022年7月，南京市医保部门追回涉案统筹基金529.70万元；2023年3月，南京市中级人民法院做出如下判决：1.院长顾某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十二年，并处罚金人民币肆拾万元；2.财务负责人程某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓期四年，并处罚金人民币壹拾万元。

案例4：黑龙江省鸡西市同麟医院违法使用医保基金案2021年，黑龙江省鸡西市纪委监委在调查一起违法违纪案件时，发现鸡西同麟医院（原名鸡西同济医院）涉嫌欺诈骗取医保基金鸡西市纪委监委、鸡西市公安局成立了鸡西同麟医院欺诈骗保案件专案组开展案件调查工作。

在调查过程中，卫健部门组织专家对调取的病历进行审核，医保部门组织人员对该时间段内发生的报销明细进行核实，同时对该院存疑的药品进销存数据情况进行检查最终认定鸡西同麟医院存在诱导住院、虚构医疗服务、编造虚假病历、虚假住院等严重欺诈骗保违法违规行为。

依据《鸡西市医疗保险定点医疗机构服务协议》，鸡西市医保局给予解除该院医保定点医疗机构资格；鸡西市公安局依法收缴违法违规使用的医保基金17852364.38元，退回基金账户，并移送检察机关起诉2022年4月2日，鸡西市鸡冠区人民法院判决如下：蔡某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑五年；同时禁止蔡某某在缓刑考验期限内从事民营医院经营管理活动。

四、医疗机构医保基金使用管理合规建议医保基金监管中暴露出了医疗机构违规使用医保基金的诸多问题，前述案例仅为冰山一角为加强医保基金的规范使用和管理，医疗机构一般都建立了相应的内部管理制度，并设立专门的部门及人员负责医保基金的使用管理工作，除此之外，。

我们建议：01按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合近几年医保飞行检查发现的问题进一步修改完善医疗保障基金使用内部管理制度，加强重点管控要求的内部规章制度建设；02规范诊疗行为，加强医疗质量监督检查和病历管理，严格落实医院各项诊疗制度和医保基金使用管理制度，强化医保基金使用的过程管理；

03加强医保基金的使用监督及稽查工作，针对违法违规使用医保基金、骗取医保基金的突出问题，建立常态化的检查机制，加强对违规问题事后整改工作的持续跟进，避免高风险问题反复出现；04构建内部医保基金违规问责机制，医护人员存在分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等各类违规情形的，要严肃问责，严格处罚；

05加强医保基金使用与管理相关法律法规及内部规章制度的培训和学习，保证医务人员在医疗活动中严格遵守医保基金内外部规定，恪守医疗服务职业道德；及时通报本单位及同行业相关处罚案例，通过案例进行警示教育，强化合规意识。

参考文献1、2022年全国医疗保障事业发展统计公报http://www.nhsa.gov.cn/art/2023/7/10/art_7_10995.html2、国家医疗保障局 医保动态 国家医保局举行2023年下半年例行新闻发布会 (nhsa.gov.cn)http://www.nhsa.gov.cn/art/2023/9/22/art_14_11321.html

3、《医疗保障基金使用监督管理条例》第39条，有此类情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

4、《医疗保障基金使用监督管理条例》第38条，有此类情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

5、《医疗保障基金使用监督管理条例》第40条，有此类情形的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

6、医疗保障局曝光台2023年第一期曝光典型案件（案例2），http://www.nhsa.gov.cn/art/2023/1/6/art_74_9990.html7、医疗保障局曝光台2023年第一期曝光典型案件（案例4），http://www.nhsa.gov.cn/art/2023/1/6/art_74_9990.html

8、国家医疗保障局曝光台2023年第四期曝光典型案件（案例2），http://www.nhsa.gov.cn/art/2023/6/27/art_74_10900.html9、国家医疗保障局曝光台2023年第四期曝光典型案件（案例7），http://www.nhsa.gov.cn/art/2023/6/27/art_74_10900.html

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